Терапия туберкулеза сделала возможным успешное очищение организма от микобактерий. Последствия болезни выходят за рамки бактериологических исследований. Структурные и функциональные посттуберкулезные изменения легких могут создавать существенную угрозу для здоровья пациентов.
Что такое посттуберкулезные изменения?
Туберкулез ассоциируется с различными долгосрочными легочными осложнениями:
- фиброзные изменения (рубцы);
- бронхоэктатическая болезнь;
- хронический легочный аспергиллез;
- стеноз дыхательных путей;
- хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Даже после успешной терапии почти у 80% пациентов сохраняются респираторные симптомы, а в 90% уменьшаются показатели функции легких. Обструкции наблюдаются практически в 10% случаев полного излечения.
Причины
Основными причинами развития посттуберкулезных изменений становятся:
- Позднее начало противотуберкулезной терапии провоцирует фиброз, инкапсуляцию, которая не подвергается рассасыванию.
- Длительность и распространенность инфекционного процесса влияет на появление рубцов и множественных очагов.
- Инфильтративно-пневмотическая форма туберкулеза оставляет очаги уплотнения и фиброзные изменения.
- Лекарственная устойчивость предопределяет скорость очищения легких и заживление свежих очагов.
- Туберкуломы легких (очаг казеозы в капсуле диаметром более 1 см) приводят к стабильным изменениям органа. Казеозы – это полости с распадом тканей.
- Кавернозная форма туберкулеза характеризуется слабым рассасыванием, образованием участков склероза.
Интенсивная терапия подавляет размножение инфекции, а противорецидивные курсы помогают уменьшить остаточные изменения.
Виды изменений
Гранулематозное воспаление, вызванное активностью макрофагов, провоцирует посттуберкулезные изменения в легких:
- К малым проявлениям относится фиброз, рубцы, отложения солей кальция (петрификаты) до 1 см, четко ограниченные очаги, наслоения плевры.
- К большим относят пневмосклероз, очаги кальцификации более 1 см, множественные очаги, плотные белковые массы, цирроз и сращения плевры.
Что это такое? Остаточные проявления воспалительных очагов в легких, плевре, средостении.
Паренхиматозные поражения включают:
- Туберкулемы – это круглые или овальные гранулемы в капсулах соединительной ткани, которые обнаруживаются у 5% пациентов.
- Рубцевание и разрушение легкого – примерно у 40% пациентов со вторичным туберкулезом развивается фиброз и ателектаз (спадание легкого). Средостение на рентгенограмме смещается в сторону рубцов.
К поражению дыхательных путей относится:
- Бронхоэктатическая болезнь у 70-80% пациентов вызвана фиброзированием бронхиальной стенки. Развивается вторично на фоне компенсаторного расширения бронхов.
- Трахеобронхиальный стеноз вызван гранулематозными образованиями и увеличением лимфатических узлов. Чаще всего страдает левый главный бронх.
- Бронхолитиаз – образование известковых камней после перенесенной инфекции, способно привести к закупорке бронха. Проявляется кашлем, кровохарканьем, свистящим дыханием или свидетельствует о рецидивирующей пневмонии.
Сосудистые осложнения проявляются в виде васкулитов (воспаление сосудов) или тромбозов, расширением бронхиальных артерий и развитием псевдоаневризмы.
Поражения средостения включают кальцификацию лимфатических узлов, свищи пищевода, поражения перикарда, которые способствуют сердечной недостаточности. Изменения в плевре обнаруживаются в виде образования выпотов. Опасным осложнением становятся бронхоплевральные свищи и пневмоторакс.
Симптомы и признаки
Посттуберкулезные изменения определяются в виде пневмосклероза, фиброза и цирроза. Сморщивание легкого нарушает функции дыхания и смежных органов. Выделяют следующие признаки фиброза:
- тупая и тянущая боль в груди;
- кашель с мокротой;
- повышение температуры;
- хрипы при выслушивании.
При циррозе из-за массивных изменений легкие теряют воздушность. В результате появляются серьезные симптомы:
- одышка;
- кашель с небольшой мокротой;
- посинение подбородка и конечностей;
- повышенное сердцебиение;
- повышение температуры тела.
Реакцией на рубцевание может быть расширение легкого – эмфизема, которая проявляется повышенной прозрачностью рисунка на рентгене.
Диагностика
Посттуберкулезные изменения хорошо видны на рентгенограмме в виде уплотнений, затемнений или уменьшения объема легкого, изменения сосудистого рисунка. Для изучения функции легких проводится спирометрия, во время которой исследуется:
- объем форсированного вдоха (ОФВ1);
- функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);
- соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ.
При нормальной функции легких ОФВ1 ≥80%, ФЖЕЛ ≥80% и ОФВ1/ФЖЕЛ ≥70%. Сочетание показателей показывает наличие различных дефектов:
- обструктивное нарушение при ОФВ1/ФЖЕЛ <70%;
- рестриктивное нарушение при ОФВ1/ФЖЕЛ соотношение ≥70% и ФЖЕЛ <80%;
- сочетанный дефект ОФВ1/ФЖЕЛ <70% и ФЖЕЛ <80%.
Диагноз подтверждается на основании симптомов, рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии, серологического тестирования для подозрения на вторичный аспергиллез (антитела IgG).
Общие принципы лечения
Для снижения риска осложнений наряду с противотуберкулезными средствами назначают гепатопротекторы, дезинтоксикационую и витаминную терапию. При малых остаточных изменениях рекомендовано диспансерное наблюдение на протяжении года, при больших – в течение 3-5 лет. Наличие сопутствующих болезней, которые понижают иммунитет, обязывает проходить противорецидивную терапию в весенний и осенний периоды.
Медикаментозные
Важно не упустить реактивацию инфекции, поскольку в кавернозных очагах могут присутствовать микобактерии. Повторный курс интраконазолом смягчает клиническую картину заболеваний. Анализ мокроты позволяет выявить возбудителей, которые обуславливают воспаления на фоне рубцевания бронхолегочной ткани. Применяются длительные курсы терапии антибиотиками. Сами по себе ограниченные участки пневмосклероза не подлежат лечению. Иногда назначается кислородотерапия.
Хирургические
Хирургическое лечение требуется, если препараты не способны ликвидировать очаг инфекции. Выделяют следующие показания для операции:
- одышка мешает нормальной жизнедеятельности;
- наблюдаются рецидивы воспалительных процессов;
- развивается аспергиллез и другие гноеродные инфекции;
- зона поражения увеличивается;
- сильное кровохарканье.
При фиброзе удаляется функционально неполноценный очаг. Хирургическое лечение проводится, если посттуберкулезные изменения сосредоточены в одной доле легкого и не привели к ХОБЛ с сердечной и дыхательной недостаточностью.
Прогноз
После лечения легочного туберкулеза функция легких продолжает снижаться на протяжении 18 месяцев. К факторам риска развития посттуберкулезных изменений относятся:
- плохая рентенологическая динамика;
- выявление микобактерий в мокроте;
- длительность лечения.
Хронические заболевания легких, застойная сердечная недостаточность, аутоиммунные заболевания и ВИЧ-инфекции значительно ухудшают прогноз. Пациентам со значительными нарушениями дыхательной функции важно контролировать состояние на протяжении 1,5-2 лет после завершения противотуберкулезного лечения.
Последствия и осложнения
Аспергиллез – опасное осложнение туберкулеза, связанное с заселением грибка aspergillus fumigatus в остаточных полостях легкого. Выявляются в 22% случаев после лечения и проявляется:
- длительным недомоганием;
- кашлем;
- периодическим кровохарканьем.
Бронхоэктатическая болезнь у 20-60% пациентов приводит к изменению функции и структуры дыхательных путей, сопровождается кашлем, обильной гнойной мокротой, кровохарканьем. Повышает риск пневмонии. Появление антибиотиков широкого спектра снизило вероятность развития бронхоэктатической болезни.
К другим посттуберкулезным осложнениям относятся стеноз трахеи и бронхов, образование трахеопищеводного свища – эти состояния опасны для жизни, но встречаются крайне редко. Бронхогенные карциномы и туберкулез легких часто сопутствуют друг другу.
Вывод
Посттуберкулезные изменения связаны с рубцеванием тканей легких, нарушением трофики и дыхательной функции из-за структурных нарушений. Ранняя диагностика и долговременная терапия позволяют избежать осложнений.
(Пока оценок нет)
Загрузка...